一、《中国男性性功能障碍诊断治疗指南修订》
编写组成员
主编：邓春华
副主编：商学军 周辉良 孙祥宙 林浩成 吕伯东
编委：（以姓氏拼音为序）
邓春华 戴玉田 高冰 黄燕平 姜辉 姜涛 林浩成 吕伯东 梁季鸿 李付彪 商学军 孙祥宙 张炎 赵善超 周辉良
秘书：张亚东 杨宇卓
二、常用词汇中英文对照
勃起功能障碍 erectile dysfunction，ED
心血管疾病 Cardiovascular diseases，CVD
勃起功能国际问卷-5 International Index of Erectile Function-5，IIEF-5
勃起硬度评分 Erection Hardness Score，EHS
夜间勃起硬度检测 Nocturnal penile tumescence and rigidity，NPTR
阴茎彩色多普勒超声检查 color Doppler duplex ultrasound，CDDU
海绵体注射 Intracavernosal injection，ICI
5型磷酸二酯酶按捺剂（PED5按捺剂）Phosphodiesterase type 5 inhibitors
真空勃起装置 Vacuum erectile device，VED
神经保留根治性前列腺切除术 Nerve-Sparing Radical Prostatectomy，NSRP
根治性前列腺切除术 Radical prostatectomy，RP
低能量体外冲击波治疗 Low-intensity extracorporeal shockwave therapy，Li-ESWT
骨盆骨折后尿道损伤 Pelvic fracture urethral injury，PFUI
脊髓损伤 Spinal Cord Injury，SCI
第三章 阴茎勃起功能障碍的治疗
第一节 治疗原则与目标
ED是一种同时影响生理和心理的慢性疾病，其治疗需综合考虑教育程度、社会背景、家庭状况等社会因素24,57，以及疗效、安全性、费用、病人及配偶的偏好。治疗原则是通过个体化的综合治疗，获得满意的性生活。
治疗目标: 纠正危险因素，治疗原发疾病，改善勃起功能，获得满意性生活。
第二节 基础治疗
ED可能是全身疾病的局部表示，对伴发基础疾病的治疗有利于ED的改善。
改变不良生活方式应在ED治疗之前或同时进行，特别是有心血管病或代谢性疾病（如糖尿病、高血压等）的患者。最新研究证明：良好的生活习惯（如戒烟、适度有氧运动和规律性生活等）不仅对勃起功能有益，并且对整体健康有益。部分ED患者经过有效干预或治疗可以恢复正常的勃起功能。
一、生活方式的调整
良好的生活方式对改善勃起功能具有重要意义。适量运动、合理膳食、良好睡眠、控制体重等可以改善血管功能和勃起功能，并可增加PDE5按捺剂的疗效。
最新研究发现，地中海饮食（以水果、蔬菜、坚果、五谷杂粮、鱼、橄榄油为主，少量红肉）与ED的发生呈负相关。地中海饮食有利于ED患者的心血管功能改善，减少患心脏病的风险。有1/3的肥胖ED男性在建立健康生活方式（包罗地中海饮食）以及规律熬炼2年后，可重新获得性能力。
但单纯依靠调整生活方式来改善阴茎勃起功能，往往需要较长的时间（2年以上），而在改善生活方式的基础上，联合口服PDE5按捺剂，阴茎勃起功能在治疗3个月后即可获得明显的改善。
二、基础疾病的治疗
ED是可以治疗的疾病，并且部分患者是可以治愈的。
对于有明确基础疾病的患者，应该先于ED治疗或与ED同时治疗，如：心血管疾病、糖尿病、高脂血症、抑郁症等，治疗这些基础疾病的部分降压药、降脂药、抗抑郁药可能会引起ED。
ED是心血管疾病的预警信号74，大约50%～70%的心脏病患者有ED。二者有共同的危险因素（包罗肥胖，高血脂，缺乏熬炼，吸烟和代谢性疾病），血管内皮功能障碍是共同的病理基础。心血管疾病的治疗同样也使ED的治疗获益，甚至恢复勃起功能。心血管疾病症状的治疗和心血管功能的不变应该早于ED的治疗。
糖尿病是ED的重要危险因素，最新研究发现，在新诊断的糖尿病患者中，有1/3的患者同时存在ED，在6年以上糖尿病病史的患者中，超过一半同时患ED。糖尿病控制可以延缓ED的发生。
男性性腺功能减退患者，可以通过睾酮补充或替代治疗使血清睾酮达到正常水平，从而改善勃起功能。部分患者需要辅助其他药物，如PDE5按捺剂以获得更佳疗效。
三、心理疏导
ED患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题。患者教育／咨询以及心理疏导／治疗有助于性功能的恢复。
在与患者沟通时，应尽量建立良好的互信关系，使患者能够坦诚病情。同时要注意患者情绪，尽量安抚，对疑有抑郁或其他精神疾患时，建议到精神科咨询。心理疏导包罗以下5个方面：
（１）使患者正确认识ED及其发生的原因；
（２）积极帮手患者寻找导致ED的诱因及危险因素；
（３）改善或消除焦虑抑郁等精神因素，避免过度关注疾病，转移注意力；
（４）帮手患者夫妻进行有效沟通；
（5）树立夫妻双方信心，学习性技巧，鼓励多尝试。
对新婚或刚经历性生活（性经验缺乏）的ED患者的咨询及PDE5按捺剂辅助治疗往往可以获得很好的效果。老年患者往往有更多复杂因素，如双方年龄、伴发疾病、身体状况及合并用药、伴侣关系、性生活预期、心理社会因素等等，可能需要泌尿科、妇产科、内科、精神科等多个科室协同诊断和治疗。
四、性生活指导
应该让ED患者理解性生活是生活质量（Quality of life，QoL）的重要组成部分，并和其伴侣共同面对这一问题。适当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣，并鼓励他们在心理或药物等治疗下适当增加性生活频率，逐步学习性生活的技巧。性生活频率则因人而异，老年患者按照身体健康状况可以每月1～4次性生活，青壮年可按照自身和伴侣状况每周2～6次性生活，有心血管疾病要按照心血管风险分层进行评估。
第三节 口服药物治疗
一、PDE5按捺剂治疗
阴茎海绵体中的5型磷酸二酯酶（PDE5）能水解环磷酸鸟苷（cGMP），使其浓度降低，按捺阴茎海绵体平滑肌败坏。按捺PDE5 可减少cGMP的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌舒张而增加阴茎动脉血流，阴茎海绵窦充血、膨胀，促进阴茎勃起。目前，口服PDE5按捺剂已成为ED治疗的首选方式22，并且因其使用便利、安全、有效，也易被多数患者接受。目前国内常用的PDE5按捺剂包罗西地那非、他达拉非和伐地那非，这三种PDE5按捺剂的药理作用机制相似，口服后在性刺激状态下能诱发有效勃起，对ED患者总体有效率80%摆布。三种PDE5按捺剂作用特点详见表5、表6。
1．PDE5按捺剂的使用方法：
（1）按需使用
PDE5按捺剂按需使用是常用的治疗方式。西地那非按需使用的保举剂量别离是50mg和100mg，有效率别离为77%和84%，治疗过程中可按照疗效与不良反应调整剂量。他达拉非按需使用的保举剂量为10mg和20mg，有效率别离为67%和81%。伐地那非按需使用的保举剂量为10mg和20mg，有效率别离为76%和80%。三种PED5按捺剂按需治疗均可显著改善ED患者的勃起功能。
（2）规律使用
PDE5按捺剂的规律使用是另一种可供选择的治疗方式。
他达拉非具有半衰期长（17.5h）及有效浓度可维持36小时的特点，小剂量每日服用（Once daily，OAD）已广泛应用于临床。已有临床数据表白2.5mg与5mg他达拉非OAD治疗均可改善不同程度ED患者的勃起功能，且具有良好的耐受性。近年来有多数研究支持他达拉非5mg OAD可缓解良性前列腺增生引起的下尿路症状，因此小剂量OAD治疗方案对ED合并LUTS患者可能具有必然优势。
Mathers等研究发现不同剂量的西地那非或伐地那非每日服用或规律服用一年后，NPTR及IIEF评分均有显著改善，且停药4周后仍有效果。小样本的临床研究显示每日连续服用西地那非50mg 4周可改善海绵体动脉血流及血管内皮功能，且停药后血管内皮功能仍有改善。Rosano等发现心血管风险升高的ED患者隔天一次服用20mg他达拉非4周后，血管内皮功能有显著改善，且停药两周后效果仍持续。Santi等发现一天两次服用伐地那非10mg连续6个月后，可改善糖尿病ED患者的勃起功能及血管内皮功能。西地那非与伐地那非两种药物半衰期较短，连续或规律治疗是否较按需治疗更有优势，仍需更多的循证医学证据。
动物实验表白，长期规律使用PDE5按捺剂可明显改善或阻止由于年龄、糖尿病、或手术所造成的海绵体结构改变，但目前仍缺乏人体研究数据。一些研究表白，长期规律应用PED5按捺剂可能改善患者的血管内皮功能并庇护心血管系统迄今为止，还没有多中心双盲或三盲的研究比力上述三种PDE5按捺剂的疗效，因此在药物选择或治疗方式选择上并无一致性保举。治疗时应让患者了解各种PDE5按捺剂的药物特点（短效或长效）和可能出现的副作用，并依据患者性交的频率、个人期望以及医生个人的经验来决定。
表5. PDE5按捺剂药物代谢动力学
Cmax：最大浓度，Tmax：最大血浆浓度达峰时间，T1/2：半衰期，AUC：药时曲线下面积
Protein binding：蛋白结合率，Bioavailability：生物利用度
表6. PDE5按捺剂的常见不良反应
2.PDE5按捺剂的安全性
（1） 心血管安全性
临床试验和上市后的资料证实，接受PDE5按捺剂治疗的患者没有增加心肌梗死的发生率。在不变性心绞痛患者，PDE5按捺剂在运动试验中不影响总的运动时间和缺血时间。按照目前证据，西地那非不影响心肌收缩、心肌耗氧量、心输出量。
伐地那非可引起轻度QT间期延长，禁忌与Ia类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或III类（胺碘酮）抗心律变态药合用。对有QT间期延长病史患者慎用。
（2）PDE5按捺剂与硝酸盐类合用是绝对禁忌
有机硝酸盐（如硝酸甘油，单硝酸异山梨酯，硝酸异山梨酯等）与PDE5按捺剂合用可导致cGMP蓄积，引起顽固性低血压。
（3）抗高血压药物
PDE5按捺剂与抗高血压药物（血管紧张素转换酶按捺剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂）合用可产生轻微的协同作用。一般而言，即使服用几种抗高血压药物，PDE5按捺剂也不会增加不良反应。
（4）α受体阻滞剂
所有PDE5按捺剂与α受体阻滞剂有必然彼此作用，在某些情况下可能导致体位性低血压。如需联合使用，建议间隔4小时。
（5）视觉障碍
除他达拉非外，西地那非、伐地那非对PDE6有选择性按捺作用，可致视觉异常，主要表示为眩光、蓝视。前述不良反应通常是轻微，短暂的。发生任何视觉障碍时，首先建议患者停药，并去眼科就诊。
（6）生殖安全
多项随机对照研究证实，PED5按捺剂对健康男性的精液量、精液粘稠度、精子密度、精子活动力及精子正常形态无明显影响。
（7）肌痛、背痛
服用他达拉非后，少数患者出现可能出现肌痛、背痛，其病理生理机制不。
有关PDE5按捺剂更多的安全性信息，详见各药物说明书。
3. PED5按捺剂无效者的处理
正确、足量服用PDE5按捺剂，勃起功能无改善者可视为无效。判断PDE5按捺剂无效前，应首先确认患者服用的药物是否为正品，其次要明确患者的服药方法及剂量是否正确。目前PDE5按捺剂服药无效的原因主要包罗：服药后缺乏充分的性刺激；服药剂量或疗程不足；服药与性生活间隔太短或太长；酒精或饮食影响了药物的吸收；特殊类型ED（如雄激素缺乏或高泌乳素血症引起）或严重器质性病因；心理因素或伴侣因素。
处理方法：
1）指导患者正确使用PDE5按捺剂；
2）针对原发器质性病因的治疗；
3）更换其他PDE5按捺剂或连续应用PDE5按捺剂；
4）联合治疗，如改善雄激素水平；
5）性心理治疗或性伴侣配合治疗；
6）改用其他治疗，如海绵体注射、负压吸引或手术等。
二、雄激素治疗
各种原因所致的原发性或继发性男性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能。睾酮水平较低的ED患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 按捺剂无反应患者的勃起功能，与PDE5按捺剂合用可能有增强效应。目前用于ED治疗的口服雄激素主要有十一酸睾酮胶囊。
三、其它药物
1. 阿扑吗啡
阿扑吗啡是一种多巴胺D 2受体激动剂，其机制是刺激脑室旁核的多巴胺受体，从而激活下丘脑—海马—催产素能通道，经脊髓传入阴茎，使阴茎的动脉扩张，血流量增加而勃起。该药于2001年2月被欧洲药品评价局（European Medicines Evaluation Agency，EMEA）批准上市用于治疗ED， 规格为2、3、4、5 m g。目前已有部分研究证明其对E D 患者的治疗是安全和有效的。
2. 育亨宾
育亨宾能选择性地阻断突触前的α2受体，促进去甲肾上腺素的释放。它使海绵体神经末梢释放较多的去甲肾上腺素，减少阴茎静脉回流，利于充血勃起。在PDE5按捺剂应用治疗ED之前，曾经被广泛应用治疗ED，但其有效性及安全性尚未得到充分的评估。
3. 曲唑酮
曲唑酮（Trazodone）是5羟色胺2 C受体（5-HT2C）的激动剂，也是5-HT1A 受体的阻滞剂。该药除作用于中枢神经系统外，还能阻断α2受体。其发挥作用的机制可能是阻断α2受体，败坏血管及海绵体平滑肌，从而使阴茎海绵体内的血供增加导致勃起。虽然有临床上报道曲唑酮治疗ED有效，但Meta分析结果提示与安慰剂差异无统计学意义。
第四节 物理治疗
一、真空勃起装置（Vacuum Erectile device，VED ）
真空勃起装置是利用负压吸引血流进入阴茎海绵体，从而促使阴茎勃起的一种物理治疗方法。符合ED治疗安全性、可靠性、可逆性、非侵袭性且操作简单的要求，也可用于阴茎康复治疗。
VED诱发勃起所需的时间平均为2.5分钟，留置弹力缩窄环的时间不宜超过30分钟141。VED可通过增加动脉血流进入阴茎海绵体，达到改善供氧、抗纤维化、抗凋亡、庇护内皮细胞及提高NOS合成的作用，从机制上改善勃起功能状态，有利于阴茎康复。
VED适合于动脉性、静脉性、糖尿病、前列腺癌术后、骨盆骨折尿道断裂术后及脊髓损伤所致的ED患者，也可用于不能耐受PDE5按捺剂者以及PDE5按捺剂治疗失败的患者。文献报道对各种病因所致ED的有效率在27%-94%之间。老年人群可与普通人群获得同样的疗效，且更适合于性生活频率低的老年患者以及寻求非药物治疗的患者。VED的副作用包罗疼痛、射精困难、瘀斑、青紫及麻木等，发生率不足30%。
二、体外低能量冲击波治疗
近年来，体外低能量冲击波治疗（Low-intensity extracorporeal shockwave therapy，LI-ESWT）正成为一种治疗ED的新疗法。在最初的一项随机双盲对照研究中，对那些使用PED5按捺剂治疗有效的ED患者，LI-ESWT不论在短期临床效果还是生理影响方面都有积极的作用。ED1000在国内已经上市并在欧洲及美国开展了多项长期临床研究。Rosen等报道ED1000对PED5i有反应ED患者治疗有效率70%。而Kitrey等研究发现对PED5按捺剂无反应ED患者也有必然帮手，经过治疗有60.8%的患者对PDE5按捺剂从无反应变成有反应。此外Gruenwald等研究表白LI-ESWT对糖尿病性ED患者治疗有效率为56%。
